Tag Archives: Pētījumi

Psihoterapijas efektivitāte

Psihoterapija Latvijā ir ienākusi salīdzinoši nesen – pirms aptuveni 10 gadiem. Pirmie psihoterapeiti izglītību ieguva ar ārzemju skolotāju palīdzību – organizējot mācības Latvijā, vai arī braucot mācīties uz ārzemēm (Stabingis, Ratniece, 2003).
Salīdzinot situāciju, kāda ir psihoterapijai Latvijā ar to, kāda tā ir Eiropā, ir redzams, ka viens no aspektiem, kurā vēl nav sākta darbība, ir pētījumi psihoterapijas lauciņā. Iespējamo pētījumu tēma ir ļoti plaša, bet būtiski nepieciešama nozares attīstībai.
Tāpat atšķirīga ir psihoterapeitisko pakalpojumu pieejamība tieši finansiālu apsvērumu dēļ: gan Eiropā, gan ASV par psihoterapeitiskajiem pakalpojumiem var norēķināties ar veselības apdrošinātāju, slimokašu palīdzību – vismaz daļā no gadījumiem. Katrā valstī apmaksas kārtība atšķiras – brīžiem pat ļoti būtiski. Atšķiras gan tas, kādi terapijas virzieni tiek apmaksāti, gan arī tas, kādu problēmu risināšana ar psihoterapijas palīdzību ir „akceptēta”, gan arī tiek noteikts konkrēts ilgums noteiktu problēmu atrisināšanai. Tiek izdoti pat noteiktas psihoterapijas rokasgrāmatas, kurās ir stingri definētas metodes, ar kurām jāstrādā noteiktu problēmu gadījumos, kas psihoterapeitu vidū izraisa lielas diskusijas (Addis, Waltz, 2002; Addis. 2002; Godley. et al, 2001; Eliot, 2000)
Arī Latvijā ir iespējams sagaidīt, ka ar laiku arī psihoterapijas pakalpojumus apmaksās apdrošinātāji. Lai izlemtu, kādi būs apmaksas kārtība, apdrošinātājus interesēs Latvijā pieejamās psihoterapijas efektivitātes rādītāji.
Bez tam, psihoterapijas efektivitāti ietekmējoši faktori ir būtiski arī citām ar psiholoģiskās palīdzības sniegšanu saistītām cilvēku grupām:
psihoterapeitiem: lai varētu uzlabot savu sniedzamo pakalpojumu kvalitāti,
psihoterapijas pasniedzējiem: lai uzlabotu mācību kvalitāti,
veselības aprūpes nozares funkcionāriem: lai viņu izdotie regulatīvie un normatīvie akti būtu adekvāti esošajai situācijai,
klientiem: plašākai informācijai par psihoterapijas iespējām un ierobežojumiem.

Teorija
Tiek uzskatīts, ka psihoterapijas efektivitātes zinātniski pētījumi ir sākušies 1930 gadā (Fenichel, 1930, cit. pēc Fonagy et al, 2002). Kopš tā laika līdzīgi pētījumi ir notikuši praktiski nepārtraukti, ir izstrādātas metodes, procedūras un teorētiskais pamatojums psihoterapijas efektivitātes mērīšanai. Apkopojot gandrīz gadsimta garumā veiktos pētījumus, Lamberts (Lambert, 2002) norāda sekojošas galvenās atziņas:
Psihoterapija ir efektīva. 75% no cilvēkiem, kuri ir saņēmuši psihoterapeitisku palīdzību, ir guvuši kādu uzlabojumu. Tas attiecas praktiski uz visiem traucējumiem, kuru novēršanai tiek meklēta psihoterapeitiska palīdzība, izņemot atsevišķus bioloģiskas izcelsmes traucējumus kā šizofrēnija vai bipolārie traucējumi, kuros psiholoģiskā palīdzība pēc sava nozīmīguma atrodas pēc medikamentozās palīdzības. Atsevišķos gadījumos psiholoģiska palīdzība būtu jālieto pirms medikamentozas, jo tā ir mazāk bīstama un tai ir mazāk blakņu, vai – vismaz, vienlaicīgi ar medikamentiem tādējādi mazinot recedīvu iespēju pēc medikamentu lietošanas pārtraukšanas.
Psihoterapijas efekti ir labāki nekā placebo vai neformālas atbalsta sistēmas. Salīdzinot vairāku eksperimentālu pētījumu rezultātus, var apgalvot, ka lai arī visos trijos gadījumos (neformālas atbalsta sistēmas, placebo vai psihoterapija) pacientu stāvoklis ir uzlabojies, atšķirības ir būtiskas. (Neformālās atbalsta sistēmas: 17%, placebo: 20%, psihoterapija: 75% gadījumu)
Psihoterapijas rezultāti ir būtiski. Analizējot piecu gadu laikā publicētos pētījumus par psihoterapijas rezultātiem, mērīšanai lietotās metodes sevī ietver klientu ziņojumus, psiholoģisko izmaiņu mērījumus, ekspertu vērtējumus, ģimenes locekļu, draugu un darba biedru vērtējumus, kā arī darba, veselības un juridiskos (piemēram, apcietinājums) rādītājus. Rezultāti atstāj iespaidu uz tādām cilvēka dzīves jomām kā psihiatriskie simptomi (piemēram, trauksme, depresija, dusmas, stress), starppersonu funkcionēšana (piem. Attiecības ģimenē, vientulība, intimitāte), sociālo lomu pildīšanu (piem. Konflikti darba vietā, darba kavēšana, karjera.) Visi šie faktori ir ļoti nozīmīgi gan klientam, gan viņa ģimenei, gan arī visai sabiedrībai.
Psihoterapijas rezultāti ir paliekoši. Vairāki pētījumi, kuros ir novērtēts klientu stāvoklis pēc ilgāka laika sprīža (no sešiem mēnešiem līdz pieciem gadiem) stabili parāda to, ka psihoterapijas rezultāti ir ilgstoši.
Psihoterapija ir salīdzinoši iedarbīga. Pētījumi, kuros ir aplūkots ātrums, ar kādu uzlabojas klientu stāvoklis, kā arī nepieciešamās terapijas ilgums, liecina par to, ka trešdaļas stāvoklis normalizējas pēc 10 sesijām, 50% pēc 20 sesijām, un 75% pēc 55 sesijām. Pētnieki izdara secinājumus, ka psihoterapijas apjoma ierobežojumi, kurus uzstāda apdrošināšanas iestādes un valdības institūcijas rada situāciju, kurā daļai pacientu pieejamo pakalpojumu daudzums ir nepietiekošs.
Psihoterapija gan palīdz, gan padara stāvokli ļaunāku. Neskatoties uz visiem pozitīvajiem pētījumu rezultātiem, tomēr pēc terapijas daļas pacientu (5-10%) stāvoklis ir pasliktinājies, un 15-25% stāvoklis nav mainījies. Tomēr, veicot efektivitātes mērījumus un sniedzot terapeitiem informāciju par esošo efektivitāti, var būtiski samazināt neveiksmīgo gadījumu skaitu. (Lambert, 2002)
Seligmans, kurš veicis vairākus pētījumus par psihoterapijas efektivitāti, ir norādījis: “Mums ir spēcīgi pierādījumi tam, ka terapija strādā, bet salīdzinot konkrētas metodes specifiskus iedarbības efektus atrast ir grūti.” (Seligman, 1998). Arī iepriekš, esot Amerikas Psihologu Asociācijas prezidents, Seligmans komentē 1995 gada veikto patērētāju ziņojuma pētījumu (Consumer reports survey, 1995), kurā norāda uz atšķirībām starp psihoterapijas iedarbības un efektivitātes pētījumiem. (Seligman, 1995)
Savā psihoterapijas iedarbības meta-analīzē Lamberts un Bergins (Lambert, Bergin, 1994) skaidri atzīmē, ka „…ir tikai niecīgi norādījumi uz to, ka viena terapijas skola vai tehnika ir pārāka par citu” (161. lpp). Autori piedāvā vairākus alternatīvus skaidrojumus „vispārīgajam atšķirību neesamības secinājumam”, ietverot to, ka
atsevišķas terapijas var sasniegt līdzīgus rezultātus dažādu procesu gaitā, terapijām ir dažādi iznākumi, bet līdz šim lietotās pētījumu stratēģijas tos neuzrāda atsevišķi terapijas virzieni sevī ietver kopējus izmaiņas veicinošus faktorus, kuri tomēr netiek uzsvērti šī virziena teorētiskajā izmaiņu izpratnē. (161. lpp). Diemžēl, esošie dati neļauj izdalīt šos skaidrojumus.
Visbeidzot, autori norāda uz individuālā terapeita nozīmīgumu terapijas rezultātu sasniegšanā. Atsevišķos pētījumos un pētījumu meta-analīzē ir redzams, ka terapeita individualitāte nosaka lielu terapijas efekta daļu – citiem vārdiem sakot, konkrēta terapeita individuālās spējas ir pat nozīmīgākas, nekā citi faktori, tai skaitā teorētiskā orientācija. Lai arī joprojām nav spēcīgu pierādījumu, tomēr daudz netrūkst, lai pamatoti apgalvotu, ka nav vairāk vai mazāk efektīvu terapijas skolu, bet ir vairāk vai mazāk efektīvi terapeiti. (Lambert, Bergin, 1994).
Visai pārsteidzošus rezultātus var atrast Beutlera pētījumos, kuros korelatīvi ir apstiprinājies, ka terapeita īpašībām – pieredzes līmenim un mācībām tik pat kā nav iespaida uz terapijas rezultātiem. (Beutler, 1994). Līdzīgus rezultātus uzrāda Jākobsons (Jacobson, 1994) attiecībā uz pieredzējušiem terapeitiem un maģistra līmeņa studentiem darbā pāru terapijā.

Efektivitātes faktori.
Atsevišķos kvantitatīvos pētījumos iegūtie rezultāti rāda, ka terapeitiskās izmaiņas aptuveni 40% gadījumu notiek, pateicoties klienta un ārpus-terapijas mainīgajiem, 30% gadījumu – attiecību faktoru dēļ, 15% nosaka klienta gaidas un cerības, un 15% notiek pateicoties individuālo piegājienu tehnikām un teorētiskajiem modeļiem. (Assay, Lambert, 1999)
Amerikas Psihologu Asociācijas veiktā pētījumu apkopojumā ir redzams, ka terapeitiskā efektivitāte daudz vairāk ir atkarīga no ikdienas faktoriem, nevis no speciālām procedūrām, tehnikām vai arī individuāla terapeita piegājiena. (Hubble, Duncan, Miller, 1999)
Pamatīgu efektivitāti ietekmējošu faktoru apkopojumu ir veicis Sponsels (Sponsel, 1998), kurš norāda desmit grupas, terapijas rezultātu aprakstot kā funkciju no šiem faktoriem:
TR = f ( Ei, Pi, Si, Mi, Ti, Ui, Ci, Ji, EMi, Xi )
kur:
E_nvironment – vide, situācija, konteksts kā arī to iespaids uz klientu/pacientu, ietverot divas svarīgākās: Personiskās attiecības un profesionālās attiecības.
P_erson – cilvēks (klients/pacients), kuram ir problēmas, grūtības, traucējumi, slimības – tie var būt indivīdi, grupas, ģimenes, pāri, komandas, organizācijas ar katram atbilstošām specifiskajām personības iezīmēm, ģenētiskajām nosliecēm, un personisko dzīves pieredzi.
S_ymptoms – problēmas, traucējumi, grūtības, slimības, ierobežojumi.
M_ethod – pielietotās metodes, kuras tiek lietotas problēmu risināšanai.
T_echnique – lietoto metožu tehniskā realizācija (organizācija, prezentācija, pielietošana)
U_ser – lietotājs (psihoterapeits, konsultants), kurš terapijā pielieto konkrēto metodi.
C_riteria – terapeitisko izmaiņu, veiksmes vai neveiksmes kritēriji. (Piemēram, simptomu izpausmes izmaiņas, arī objektīvi kritēriji – darba kavējumu samazināšanās, mācību sekmju palielināšanās).
J_udges – vērtējumu avoti – klientu ziņojumi, paziņu vai kolēģu ziņojumi, terapeitu iespaidi, neatkarīgo vērtētāju ziņojumi, utt, utml.
E_valuation M_ethod – vērtēšanas metodes. (Piemēram, cik labi un atbilstoši ir lietotas konkrētās metodes (objektivitāte, ticamība, atbilstība, stabilitāte, godīgums, pielietojamība)). Šeit var izšķirt vismaz trīs vērtēšanas līmeņus: (1) individuāli gadījumi (2) no individuāliem gadījumiem izveidotas grupas, (3) grupu meta analīze.
X_rest – citu faktoru iespaids.

Apkopojot visu faktoru mijiedarbību:
Katra problēma (S) piemīt noteiktam klientam/pacientam (P), kurš atrodas noteiktā vidē (E). Terapijas metode (M), kuru izmanto lietotājs (U) noteiktā veidā (T) dod tādu vai citu rezultātu (TR) atbilstoši kritērijiem (C), kā tos novērtē vērtētāji (J), saskaņā ar vērtēšanas metodi (EM) (Sponsel, 1998)
Gan Sponsels, gan Eliots norāda to, ka ASV Klīniskās Psiholoģijas Biedrības (Amerikas Psihologu Asociācijas 12 divīzija), kuri balstās uz nejaušas izvēles klīniskiem pētījumiem nav īsti derīgi visiem psihoterapijas veidiem, un ierobežo humānistiskos, psihodinamiskos, un stratēģiskos piegājienus. Tādēļ Eliots piedāvā jaunus kritērijus lai atrastu eksperimentālu apstiprinājumu arī humānistiskām un citām psihoterapijām (Elliott, 2000).